ES GEHT AUCH OHNE RAUSCH

Nicht wenige Ärzte und Patienten scheuen sich davor, Cannabis als Medizin einzusetzen. Dass es auch einen medizinischen Nutzen ohne Rausch geben kann, wissen viele nicht. Verantwortlich dafür ist Cannabidiol. Dr. Eva Milz erklärt, wie sie dieses in ihrer Praxis einsetzt.

Mit dem Recht zur Nutzung von Cannabis als Medizin kann der Blick nicht mehr nur auf das bekannteste Cannabinoid, das Betäubungsmittel Tetrahydrocannabinol (THC), gerichtet sein. Spätestens bei der Auswahl der in deutschen Apotheken (eigentlich) verfügbaren Blütensorten und Cannabisextrakten stellt sich die Frage nach der Bedeutung des unterschiedlichen CBD-Gehalts. Viele Patienten erreichen mit Cannabidiol (CBD) bereits eine wesentliche Linderung ihrer Beschwerden, ohne rauscherzeugende Erfahrungen in Kauf nehmen zu müssen. Es sollte daher zu Beginn einer Behandlung das Bestreben sein, das Potenzial des nicht-psychoaktiven Cannabidiols individuell auszuloten. Nach der Vorbehandlung mit Cannabidiol gestaltet sich eine im Verlauf gegebenenfalls zusätzlich erforderliche Gabe von THC-haltigen Medikamenten wesentlich einfacher, sodass auch eine manchmal erforderliche hohe Dosis dann besser toleriert wird.

Zu Beginn das Potenzial des nicht-psychoaktiven Cannabidiols individuell ausloten.

Die Literatur zu Cannabidiol ist im medizinischen Alltag leider immer noch weitestgehend unbekannt. Es gibt seit dem Jahr der Entdeckung (1963, und damit ein Jahr vor THC) tierexperimentelle Studien, die Hinweise darauf geben, dass CBD zwar nicht rauscherzeugend, aber dennoch pharmakologisch aktiv ist. Besonders in letzter Zeit wird es weltweit auf mögliche Einsatzgebiete getestet, wobei die Erfolge bei an seltenen Epilepsieformen erkrankten Kindern und die Verhinderung von Abstoßungsreaktionen nach Organtransplantation zu den beeindruckendsten gehören. Zudem wirkt Cannabidiol im Gegensatz zu THC antipsychotisch, und zwar im selben Maße wie ein herkömmliches Medikament, das bei Schizophreniepatienten eingesetzt wird.

AUSGLEICH DES MANGELS

Im Endocannabinoidsystem, über welches alle Säugetiere verfügen, kann das Phytocannabinoid THC seine Wirkung entfalten, da es den Endo(=körpereigene)cannabinoiden in der Struktur sehr ähnelt. CBD hingegen erhöht die Menge an verfügbaren Endocannabinoiden auf indirekte Weise, indem es u. a. deren Abbau verlangsamt. Zur Veranschaulichung der unterschiedlichen Angriffspunkte der Phytocannabinoide THC und CBD kann man sich die Zuckerkrankheit – 1675 nach dem Geschmack des Urins als Diabetes mellitus („honigsüßer Durchfluss“) benannt – zunutze machen. Bei Diabetikern wird von der Bauchspeicheldrüse entweder zu wenig Insulin produziert (Typ 1) oder es kann an den erforderlichen Stellen nicht mehr genügend Wirkung entfalten (Typ 2). Während der Typ 1-Diabetiker auf Insulin-Gaben angewiesen ist, da seine Bauchspeicheldrüse nicht genügend Insulin produzieren kann, reicht beim Typ 2-Diabetiker das ausgeschüttete Insulin nicht mehr aus, um den übermäßigen Zucker in die Zellen zu schleusen.

Der Bedarf an THC sollte dem Patienten nicht negativ ausgelegt werden.

Neben wenigen Erkrankung ist dieser relative Mangel an Insulin meist durch eine ungesunde Lebensführung bedingt, daher richten sich die Empfehlungen zu bewussterer Ernährung, Gewichtsreduktion und körperlicher Betätigung. Später werden Medikamente eingesetzt, die die Insulinausschüttung erhöhen oder die Zellen wieder empfindlicher hierfür machen. Wenn die Grenze einer Förderung regenerativer Kräfte erreicht wurde, ist schlussendlich eine Insulin-Gabe erforderlich.

ANALOGIE ZU CANNABIDIOL

Bei der Cannabisbehandlung verhält es sich ähnlich: Die Einnahme von Cannabidiol führt bereits zu einer Erhöhung der Endocannabinoid-Konzentration und kann daher bereits einen bestehenden Mangel ausgleichen. Reicht dieser Ausgleich nicht aus, muss dem Körper von außen THC – als Ersatz für die fehlenden Endocannabinoide – zugeführt werden. Mit diesem Vorgehen „erarbeitet“ man sich ein individuelles Verständnis dafür, welche Symptome mit Cannabidiol ausreichend behandelbar sind und welche zwingend THC erfordern. Der Bedarf an THC sollte dem Patienten nicht negativ ausgelegt werden – dem Diabetiker würde man auch nicht vorwerfen, Insulin zu benötigen.

VORSICHTIGE THERAPIEVERSUCHE

Der Fall einer Migränepatientin, die mich zu einer Zeit vor der Gesetzesänderung aufsuchte, zeigte auf damals unerwartete Weise die unterschiedlichen Ansatzpunkte von CBD und THC. In dem Erstgespräch schilderte die junge Frau, seit ihrer Jugendzeit unter mehrmals monatlich auftretenden, sehr schmerzhaften Attacken zu leiden, die sie mitunter einige Tage danach noch apathisch und ängstlich sein ließen. Sie wies eine lange Krankengeschichte mit zahlreichen bereits versuchten Medikamenten auf, die aber auch Verordnungen von nicht-medikamentösen Maßnahmen wie Psychotherapie und unzählige physiotherapeutische Verfahren insbesondere für den Kopf- und Nackenregion umfasste.

Aus ärztlicher Sicht ist es wünschenswert, ein Produkt mit bekannter Wirkstoffzusammensetzung aus einer vertrauenswürdigen Quelle zu verordnen.

Sie hatte in der Vergangenheit keine gute Erfahrung mit Cannabis gemacht, von einem Joint habe sie nur Herzrasen bekommen und sie wisse auch nicht, was für ein Kraut darin gewesen sei. Sie wolle sich erkundigen, ob das Cannabis aus der Apotheke vielleicht besser helfen könne, da sie ihrem Studium nun bald nicht mehr nachgehen könne und zudem ein wichtiger Nebenjob akut bedroht sei. Wir entschieden uns aufgrund ihrer Sorge vor dem THC-Rausch und einer eventuell damit verbundenen Verstärkung ihrer Ängste, einen Behandlungsversuch mit Cannabidiol zu unternehmen, welches zum damaligen Zeitpunkt ein noch größeres Schattendasein führte und kaum erhältlich war.

CBD – EIN EXKURS

Cannabidiol ist das häufigste Cannabinoid im Nutzhanf, THC findet sich hierin nur in einer geringen Menge (unter 0,2 Prozent). Aus der Hanfpflanze können Fasern, Extrakte mit ätherischen Ölen und Samen gewonnen werden, die vielfältig nutzbar sind. Die Hanfextrakte enthalten neben Cannabidiol meist eine geringe Menge THC sowie weitere wertvolle Inhaltsstoffe, die zum Teil über einen medizinischen Nutzen verfügen. Bei der medizinischen Verwendung birgt ein Extrakt den Nachteil, dass die Wirkungen der einzelnen Bestandteile nicht eindeutig zugeordnet werden können. Enthält dieser nämlich ein zusätzliches Potpourri aus schlaffördernden oder wachmachenden ätherischen Ölen, so kann die alleinige CBD-Wirkung nicht ausgemacht werden. Aus ärztlicher Sicht ist es wünschenswert, ein Produkt mit bekannter Wirkstoffzusammensetzung aus einer vertrauenswürdigen Quelle zu verordnen.

Ich höre oft den Einwand, das CBD aus dem Labor könne nicht so wirken wie das aus der Pflanze. Dies ist naturwissenschaftlich nicht haltbar, da sich die Strukturformel für Cannabidiol mit der Herkunft nicht verändert. Richtig hingegen ist die Vermutung, dass CBD in seiner natürlichen Form – also in der Cannabisblüte oder dem Hanfextrakt in Verbindung mit anderen Stoffen – zusätzliche positive Effekte entfalten kann, was als „Entourage-Effekt“ bezeichnet wird. Dass die Hanfpflanze sich hervorragend eignet, um Giftstoffe aus verunreinigten Böden aufzunehmen, macht nicht zuletzt eine genaue Transparenz des Anbaus erforderlich. Jegliche Hanfextrakte mit einem Gehalt von bis zu 0,2 Prozent THC gelten in Deutschland als Nahrungsergänzungsmittel und sind daher frei verfügbar. Dies gilt ausdrücklich nicht für die fälschlicherweise als legal angebotenen Cannabisblüten aus Nutzhanf (unterliegen im Gegensatz zur Schweiz hierzulande dem Betäubungsmittelgesetz!) oder sogar CBD-Haschisch.

RECHTLICHE BESTIMMUNG

Wenn reines Cannabidiol als Rezeptur in der Apotheke hergestellt wird, muss es seit dem 1. Oktober 2016 ärztlich verschrieben werden. Dieser Umstand stiftet viel Verwirrung. Es erscheint nicht logisch, dass Cannabidiolprodukte, deren Inhaltsstoffe zum Teil unbestimmt sind und THC-Reste enthalten können, frei verkäuflich sind, während die betäubungsmittelfreie Reinsubstanz CBD vom Arzt auf einem Privatrezept verordnet werden muss. Allerdings handelt es sich um ein Arzneimittel, welches gemäß dem Leitsatz „Was wirkt, hat auch Nebenwirkungen“ Einfluss auf andere Medikamente haben kann und daher dem Arzt bekannt sein sollte.

Dies gilt im Übrigen auch für alle sonstigen erworbenen Präparate wie Vitamine, Nahrungszusätze und pflanzliche Medikamente. Da Cannabidiol auch Stoffwechselwege der Leber nutzt, kann im Verlauf eine Anpassung anderer Medikamente erforderlich sein. Meist handelt es sich hierbei um eine Reduktion von Schlaf- und Beruhigungsmitteln, Entzündungs- und Gerinnungshemmern, Schmerzmedikamenten und häufig auch Blutdrucksenkern. Zu beachten ist außerdem, dass viele Patienten von einer verstärkten Alkoholwirkung und dessen unangenehmen Folgen berichten.

WIRKUNG BEI MIGRÄNE

Nachdem besagte Patientin das eigens für sie hergestellte Öl aus der Apotheke erhalten hatte, begannen wir eine Aufdosierung, d. h. eine tropfenweise Steigerung der täglichen Menge. Bei Einnahme vor der Mahlzeit ist nach 15 bis zu 120 Minuten mit dem Wirkeintritt zu rechnen, den die Patientin kurz beschreiben und notieren sollte. Wir setzten anfangs zweimal täglich zwei Tropfen einer 5%igen Lösung ein und wollten bei guter Verträglichkeit alle zwei Tage (kein Tag ist wie der andere) um jeweils einen Tropfen morgens und abends steigern.

In den ersten Tagen stellte sie keine Änderung fest. Im Verlauf der zweiten Woche schilderte sie dann anhand der Aufzeichnungen, sich nach der Einnahme von sechs Tropfen innerlich ruhiger, aber eben auch müder zu fühlen. Sie wolle die morgendliche Dosis nicht über fünf Tropfen steigern, sondern die deutliche Entspannung lieber am Abend zum Ein- und Durchschlafen nutzen. Dies gelang auch bis zur Einnahme von 15 Tropfen etwa eine Stunde vor dem Zubettgehen, ab einer höheren Dosis konnte sie keine weitere Besserung des Schlafes mehr feststellen. Dies deckt sich mit Patientenberichten, die mit steigender CBD-Dosierung eine Änderung der Wirkeigenschaften zuschreiben. Während niedrige Mengen häufig beruhigen, können höhere Dosen auch aktivierend wirken und sollten demnach wieder reduziert oder zu einem anderen Tageszeitpunkt eingenommen
werden.

In Bezug auf die Migräne hatte sich zwischenzeitlich ein erfreuliches Bild ergeben. Die Häufigkeit und Intensität der Anfälle hatte sich laut ihrer täglichen Aufzeichnungen verringert. Sie fühle sich körperlich gefestigter, weniger ängstlich, die Physiotherapeutin habe ihr rückgemeldet, die Muskulatur sei weniger verspannt und die Besserung vor allem des Durchschlafens trage nachhaltig zur Stabilisierung bei. Psychische Stressfaktoren und muskuläre Verspannungen hatten sich als wesentliche Trigger für die Migräneattacken herausgestellt. Nach etwa einem Jahr wünschte sich die Patientin einen Behandlungsversuch mit THC, um den nun seltenen, aber immer noch massiven Schmerzanfällen eventuell besser begegnen zu können. Da eine der bekanntesten Eigenschaften von CBD ist die Unterdrückung der psychoaktiven Wirkung von THC ist, kam uns der Umstand der vorherigen Behandlung zu Gute. Unter dem Schutz der weiteren CBD-Einnahme konnte tropfenweise die ausreichende THC-Dosis ermittelt werden, auf die sie dann im weiteren Verlauf nur bei einer akuten Schmerzepisode zurückgriff.

Tierexperimente haben gezeigt, dass die Beziehung zwischen der verabreichten Menge an Cannabidiol und der zu beobachtenden Wirkung einer Glockenkurve gleicht. Das bedeutet, man kann weder mit zu wenig noch mit zu viel Wirkstoff einen optimalen Effekt erreichen. Oft werden über einen zu kurzen Zeitraum eine wechselnde Gesamtmenge an CBD sowie – was die Beurteilung zusätzlich erschwert – weitere Pflanzenwirkstoffe und THC zugeführt. Cannabidiol ist an wichtigen Prozessen im Endocannabinoidsystem beteiligt und sein Einsatz trägt nachweislich zur Besserung des Gesamtzustandes eines Patienten bei. Es sollte die Grundlage für eine Behandlung mit dem Betäubungsmittel THC bilden.