Eine positive Entwicklung

Nach der Gesetzesänderung 2017, die Cannabis als Medizin anerkannte, herrschte bei Ärzten und Patienten häufig Ratlosigkeit. Auch wurden durch Preiserhöhungen und Lieferengpässe schnell kritische Stimmen laut. Dr. Christian Keßler ist Forschungskoordinator und Oberarzt an der Charité Hochschulambulanz für Naturheilkunde am Immanuel Krankenhaus in Berlin. Cannabis gehört inzwischen zu den Medikamenten, die er regelmäßig einsetzt.

Herr Keßler, wann haben Sie angefangen, sich mit Cannabis auseinanderzusetzen?

Mein aktives Interesse geht vier bis fünf Jahre zurück. Vor der Zulassung von medizinischem Cannabis hatte ich ein paar Patienten mit einer Ausnahmegenehmigung – zuletzt waren es drei. Ich war sehr froh, als die Gesetzesänderung kam. Seitdem ist die Zahl meiner Cannabispatienten an der Hochschulambulanz deutlich gestiegen. Ich beschränke es jedoch konsequent auf schwer kranke Menschen.

Was an Cannabis ist für Sie so interessant?

Für mich als Internist und Experte für Naturheilverfahren ist vor allem die Darreichungsform der Cannabisblüten hoch interessant. Von den Medien wird das fast nirgendwo transportiert, aber an sich fällt Cannabis absolut in das Fachgebiet der Naturheilkunde. Im Grunde ist die Darreichungsform eines naturbelassenen pflanzlichen Vielstoffgemischs, in dem Fall von Cannabisblüten, ein zutiefst naturheilkundliches Prinzip. Wir kennen uns mit der Verwendung von Heilkräutern und deren Anwendung im medizinischen Bereich gut aus.

Welche Patienten behandeln Sie?

Ich bin Facharzt für Innere Medizin. Daher müssen die Fälle zumindest grob in meinen Bereich fallen. Ich habe vor allem Schmerzpatienten und onkologische Patienten und zunehmend auch ADHSler, diese sollten aber auch immer psychiatrisch angebunden sein. Ich nehme an der Hochschulambulanz nur Patienten an, bei denen ich nach einem Aufnahmegespräch das Gefühl habe, dass ein Antrag auf die Kostenübernahme bei der Krankenkasse eine hohe Aussicht auf Erfolg hat. Wenn das Votum der Krankenkasse positiv ist, führen wir die Behandlung weiter. Wir wollen nicht zu einer Cannabisambulanz werden. Die Pflanze kann eben nur ein Bestandteil modernen naturheilkundlichen Arbeitens sein, falls eine entsprechende Indikation vorliegt. Eine Terminanfrage lohnt sich nur dann, wenn es sich um sehr schwerwiegende Erkrankungen handelt und entsprechende Befunde schriftlich vorliegen.

Wie bewerten Sie die derzeitigen Möglichkeiten und den Verschreibungsalltag von medizinischem Cannabis?

Aus der Freizeitkonsumentenszene, die ja nach wie vor illegal ist, aber auch von Seiten zahlreicher Menschen, die Cannabis aus medizinischen Gründen benötigen, wird viel Kritik laut. Das Gesetz sei zu kompliziert und restriktiv. Ich finde es jedoch wichtig, zur Kenntnis zu nehmen, dass das ein echter Meilenstein war. Nach fast 80 Jahren Prohibition haben wir jetzt die Möglichkeit in Deutschland – im Grunde sehr frei, denn es existieren keine Indikationsbeschränkungen –, Cannabinoide zu verordnen. Das Gesetz hat Geburtsfehler und Einschränkungen, keine Frage. Nichtsdestotrotz ist Cannabis in Deutschland nun ein verfügbares, verschreibungsfähiges und teilweise auch erstattungsfähiges Arzneimittel geworden. Was die medizinischen Einsatzmöglichkeiten von Cannabis angeht, spielen wir jetzt international in der Champions League. Das sollte man zur Kenntnis nehmen und denjenigen, die dies ermöglicht haben, mit entsprechendem Respekt und Wertschätzung entgegenkommen. Ich plädiere dafür, den Fokus darauf zu legen, was gut ist, und nicht nur auf die Dinge, die noch der Verbesserung bedürfen.

Wie wird es weitergehen?

Prozesse brauchen ihre Zeit. Weltweit war Cannabis über viele Jahrzehnte fast komplett verboten. In Deutschland hat nun eine spannende Entwicklung begonnen. Und diese Entwicklung wird weitergehen. Ich bin daher optimistisch, auch wenn ich weiß, dass viele Ärzte und Kollegen derzeit noch mit zahlreichen Hindernissen zu tun haben. Das ist vor allem dem Umstand geschuldet, dass sich sowohl in der Politik als auch bei den Krankenkassen und bei Ärzten und Patienten nur wenige Leute überhaupt damit auskannten und auskennen. Viele Dinge sind vorher auch nicht genau genug geklärt worden. Zudem sind einige Umstände eingetreten, die man vielleicht vor her auch nicht genau wissen konnte.

Welche Überraschungen gab es für Sie?

Mich hat am meisten überrascht, dass sich durch die Arzneimittelpreisverordnung der Preis von Cannabisblüten fast verdoppelt hat. Das war natürlich nicht im Sinne des Gesetzes. Für Patienten, die keine Möglichkeit haben, sich die Kosten von ihrer Kasse erstatten zu lassen, Cannabis aber aus medizinischen Gründen benötigen, ist das ein großes Problem. Bis zu 25 Euro pro Gramm ist viel Geld, dass können die meisten nicht stemmen. Damit rückt die Möglichkeit, einen Therapieversuch mit Cannabis zu starten bzw. fortzuführen, in weite Ferne. So mussten einige Patienten, die damals über eine Ausnahmegenehmigung der Bundesopiumstelle verfügten, ihre Therapie abbrechen, weil die Kosten nicht übernommen werden.Überraschend war für mich auch, dass es anfangs so starke Lieferengpässe gab und auch immer noch gibt. Andererseits kommen aktuell auch viele neue Importeure auf den Markt, so dass sich die Lage zunehmend weiter entspannt.

Welche Unwägbarkeiten gibt es für Ärzte?

In der Ärzteschaft werden aktuell einige Unklarheiten diskutiert zum Beispiel bezüglich der Unterschiede zwischen gesetzlich und privat versicherten Patienten. Fraglich ist, ob das Sozialgesetzbuch auch die Grundlage für Privatversicherte ist oder wie diese geregelt ist. Allgemein gibt es zahlreiche Ebenen, die vielen Ärzten und Patienten nicht bis ins letzte Detail klar sind. Das macht es zu einer Herausforderung. Viele niedergelassene Kollegen zögern, die Anträge bei der Krankenkasse einzureichen, weil man sich sorgt, irgendwann später von der Kassenärztlichen Vereinigung in Regress genommen zu werden. Wenn man über mehrere Monate oder Jahre Cannabis verschreibt und dann
die Kassenärztliche Vereinigung eines Tages feststellt, dass das Praxisbudget überschritten wurde und dass die Kosten zurückgefordert werden, kann das ein erhebliches finanzielles Problem für den Arzt bedeuten.

„Was die medizinischen Einsatzmöglichkeiten von Cannabis angeht, spielen wir jetzt international in der Champions League.“

Wird am Gesetz bald nachgebessert werden?

Ich hoffe darauf, dass legislativ bald nachgearbeitet wird und dass die undichten Stellen abgedichtet und angepasst werden. Es kann natürlich sein, dass man die Ergebnisse der Begleiterhebung abwartet und das Ganze erst nach fünf Jahren angegangen wird. Dass es Verbesserungsbedarf gibt, der zeitnah geboten ist, wurde jedoch bereits deutlich.

Gibt es Aspekte, die bei der Erstellung des Gesetzes vergessen wurden?

Ja, ein krasses Beispiel ist der Umstand, dass CBD komplett durchs Raster gefallen ist. CBD taucht nirgendwo auf, und das, obwohl wir wissen, dass CBD aus medizinischer Sicht eine nutzbare Substanz mit viel Potenzial ist. Wenn wir über Cannabis als Medizin reden, geht es jedoch meist ausschließlich um BtM-pflichtige Arzneimittel wie Blüten oder Extrakte. Beim Gesetzgeber ist CBD völlig durchs Raster gefallen. So ist es fast unmöglich, das einzige verfügbare Cannabinoid, was nicht psychotrop ist, von der Kasse erstattet zu bekommen. Das hat einfach niemand mitberücksichtigt. Ich würde mir wünschen, dass wir nicht immer nur über die Erstattungsfähigkeit von THC-haltigem Cannabis sprechen, sondern perspektivisch das gleiche mit CBD machen können.

Werden Blüten von der Krankenkasse anders behandelt als Fertigarzneimittel?

Bei Anträgen von Patienten über die Ambulanz erlebte ich es oft, dass es grundsätzlich leichter zu sein scheint, Extrakte erstattet zu bekommen. Bei den Blüten schwingt immer doch das Stigma der Droge mit höherem Abhängigkeitspotenzial mit. Die Datenlage dafür ist allerdings sehr extrem dünn. Ich würde mir wünschen, dass wir alle nüchterner und wirklich wissenschaftlich auf die Sache schauen.

Kann es sein, dass bei den Blüten immer noch die Sorge mitschwingt, dass dort jemand seinen Freizeitkonsum legalisieren und finanziert bekommen will?

Das kann sein, aber ich glaube es ehrlich gesagt nicht. Die Hürde, Cannabis erstattet zu bekommen, ist so hoch, dass die Sorge unbegründet ist. In dem Antrag muss dargelegt werden, dass eine schwere chronische Erkrankung vorliegt und andererseits alle anderen schulmedizinischen Möglichkeiten ausgeschöpft wurden. Das ist die Voraussetzung für alle gesetzlich versicherten Patienten. Daher kann man davon ausgehen, dass die Patienten krank und keine Simulanten sind.

Dieses Argument gilt eher im privatärztlichen Bereich. Hier ist die Sorge nicht unbegründet. Bei mir in der Praxis ist es zum Beispiel so, dass ich es zur Voraussetzung machen, dass jemand einen Termin bekommt, dass die Leute mir fachärztlich klar gesicherte Diagnosen mitbringen. Es müssen also bereits Arztbriefe oder Befunde vorliegen, um einen Termin zu bekommen.

„Eine Terminanfrage lohnt sich nur dann, wenn es sich um sehr schwerwiegende Erkrankungen handelt.“

Haben Sie das immer so gemacht?

Ganz am Anfang nicht. In den ersten Monaten kamen noch viele Leute, bei denen schnell zu merken war, dass es eher um die „medizinische Legalisierung“ des eigenen Konsums als um die Behandlung einer Krankheit ging. Die Leute sind hin und hergeeiert und haben versucht, irgendetwas zu konstruieren, was ein Rezept rechtfertigen würde – eine unschöne Erfahrung, die zu Frust auf beiden Seiten führt. Meine Aufgabe als Arzt ist jedoch keinesfalls die medizinische Lega lisierung illegalen Freizeitkonsums. Für mich ist wichtig, dass wir gesetzestreu die Möglichkeiten, die wir jetzt haben, ausnutzen. Das heißt Patienten zu behandeln, die an schwerwiegenden chronischen Erkrankungen leiden. Wenn jemand mit Befindlichkeitsstörungen wie Kopfschmerzen oder Regelbeschwerden zu mir kommt, aber außer Paracetamol noch nichts weiter probiert hat und dann Cannabis verschrieben bekommen will, muss ich ganz klar sagen, dass es vor dem Hintergrund der aktuellen Gesetzeslage so nicht intendiert ist. Daher bin ich in so einem Fall auch konsequent nicht bereit, Cannabinoide zu verschreiben.

Gibt es aktuell Programme, die Ärzte schulen und über medizinisches Cannabis aufklären?

Die Arbeitsgemeinschaft Cannabis Medizin (ACM), welche von Franjo Grotenhermen gegründet wurde, ist hier sehr aktiv. Teilweise gibt es auch von den Ärztekammern oder von den Produzenten Fortbildungen in dem Bereich. Wobei die Qualität deutlich verbesserungswürdig ist. Man hat oft das Gefühl, dass selbst die Referenten verhältnismäßig wenig Ahnung haben, gerade auf der Verschreibungsebene. Es gibt hier zu wenig Leute, die aus der Praxis kommen. Andererseits gibt es Fortbildungen, die eher ängstlich zurückhaltend sind. Auf Basis der CaPRisStudie wird angenommen, man müsse jetzt kommunizieren, dass die Evidenz für Cannabis negativ wäre und gerade Blüten in vielen Fällen nicht wirksam seien oder ein erhöhtes Abhängigkeitspotenzial im Vergleich zu anderen Cannabinoiden und anderen Arzneimitteln hätten. Das ist so nicht korrekt. Was die Studie vor allem sagt, ist, dass es ins gesamt wenig Evidenz gibt. Es gibt 80 Jahre Forschungslücke. Man kann daher nicht sagen, die Evidenz sei negativ. Vielmehr gibt es in den meisten Fällen schlichtweg noch keine!

Sehen Sie die Wissenschaft in der Pflicht, daran etwas zu ändern?

Die Aufgabe der Wissenschaft und der Cannabisarzneiforschung ist, in den nächsten zehn Jahren wissenschaftliche Studien aufzugleisen. Mit hochwertigen Designs und interessanten Fragestellungen, die dafür sorgen, dass genau diese Forschungslücke geschlossen wird. In 10 bis 15 Jahren sind wir dann deutlich schlauer. Häufig wird jedoch selbst im Ärzteblatt transportiert, dass Cannabis bei vielen Diagnosen unwirksam sei. Auf der Basis der aktuellen Datenlage kann man dies jedoch nicht sagen. Das Gegen teil – dass Cannabis wirksam sei – jedoch oft auch nicht. Die bisherige wissenschaftliche Datenlage kann man nur sehr eingeschränkt zurate ziehen, da die veröffentlichten hochwertigen Publikationen im Vergleich zu dem, was man sonst so bei anderen Therapien erwarten würde, sehr gering ist. Da besteht dringender Handlungsbedarf. Man kann die Akteure an dieser Stelle nur auffordern, nicht einfach nur dafür oder dagegen zu sein, sondern auch etwas dafür zu tun, damit sich die wissenschaftliche Sachgrundlage ändert. Das bedeutet klinische Forschung, aber auch die Bereitstellung von Fördergeldern, damit die Wissenschaft die nötigen Erkenntnisse gewinnen kann.

„Ich würde mir wünschen, dass wir alle nüchterner und wirklich wissenschaftlich auf die Sache schauen.“

Die CaPRis-Studie

Die CaPRis-Studie wurde vom Bundesministerium für Gesundheit in Auftrag gegeben und von Oktober 2015 bis September 2017 durchgeführt. In der Zeit wurden über 2.100 wissenschaftliche Publikationen ausgewertet und deren Ergebnisse zusammengetragen. Ziel war es, den derzeitigen wissenschaftlichen Kenntnisstand sowohl zu den Gefahren des Freizeitkonsums als auch zu den medizinischen Potenzialen der Pflanze zu analysieren und abzubilden.