DER TÜRSTEHER DER KRANKENKASSEN

Um die Kosten für medizinisches Cannabis erstattet zu bekommen, müssen Patienten einen Antrag bei ihrer Krankenkasse stellen. Diese wiederum kann den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung der medizinischen Voraussetzungen beauftragen. Das Urteil fällt für die Patienten nicht immer positiv aus. Dr. Lili Grell, Leiterin der Arbeitsgruppe Arzneimittelversorgung des MDK, erklärt, warum.

Seit März 2017 können schwer kranke Menschen Cannabis auf Rezept erhalten. Der Gesetzgeber hat damit nicht nur die theoretische Verfügbarkeit von medizinischem Cannabis erhöht, sondern sich auch mit der Frage der Kostenübernahme auseinandergesetzt.

Angedacht war, dass die Krankenkassen unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten tragen, wodurch eine ausreichende medizinische Versorgung der Betroffenen gewährleistet werden sollte. In der nun einjährigen Praxis zeichnet sich ab, dass die Krankenkassen jeden Fall einzeln bewerten. In rund 60 Prozent der Fälle erhalten die Patienten eine Kostenübernahme. Die übrigen haben die Wahl, die Kosten selbst zu tragen oder Widerspruch einzulegen und unter Umständen ein Verfahren vor dem Sozialgericht anzustreben.

Die Rolle des Medizinischen Dienstes

Im Entscheidungsfindungsprozess können die Krankenkassen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einem Gutachten beauftragen. Der MDK ist ein föderal aufgebauter Beratungs- und Gutachterdienst, der die gesetzlichen Krankenkassen bei medizinischen Fragen in Einzelfällen und bei grundsätzlichen System- und Versorgungsfragen berät. Die MDKs in den Ländern entsenden Mitarbeiter in bundesweite Arbeitsgruppen, die sich über aktuelle Begutachtungsprobleme austauschen und Kassen und ihre Verbände in grundsätzlichen Fragen zur Arzneimittelversorgung unterstützen.

Dr. Lili Grell arbeitet seit vielen Jahren im MDK und ist die Leiterin der Sozialmedizinischen Expertengruppe Arzneimittelversorgung (SEG 6), der Arbeitsgruppe aller Medizinischen Dienste zur Arzneimittelversorgung.

Bereits bevor medizinisches Cannabis in Deutschland erhältlich wurde, beschäftigte sich die SEG 6 mit Dronabinol, einer Arzneimittelzubereitung aus reinem THC, und ähnlichen Präparaten. Als Cannabisblüten dann in die Apotheke kamen, entwarfen Grell und ihr Team Schulungen zur Cannabisbegutachtung für die Arzneimittelgutachter der einzelnen MDK und führten diese durch. Des Weiteren erarbeitete die SEG 6 eine Begutachtungsanleitung zu medizinischem Cannabis, deren Anwendung sowohl für den MDK als auch für die Krankenkassen verpflichtend ist. Die Begutachtungsanleitung ist jedem öffentlich zugänglich und erklärt das Vorgehen des MDK.

Im Auftrag der Krankenversicherungen

Die Beurteilung von Methoden und Arzneimitteln, also auch die von medizinischem Cannabis, macht insgesamt etwa zwei Prozent aller Gutachten des MDK aus. Den Großteil bilden Krankenhausleistungen und deren Abrechnung. „Wir sind die Exotentruppe im MDK“, sagt Grell. Voraussetzung dafür, dass der MDK seine Arbeit aufnimmt, ist ein Auftrag der Krankenkassen.

Die Möglichkeit, eigenständig oder auf Wunsch von Versicherten Gutachten anzufertigen, besteht also nicht. Für die Erstellung eines Gutachtens geben die Krankenkassen den Patienten üblicherweise einen Fragenbogen mit oder schicken diesen direkt an den Arzt. Dieser füllt ihn aus und sendet ihn an den MDK zurück. Nach Erhalt der Unterlagen prüft der MDK, ob die vom Gesetzgeber vorgesehenen Kriterien für „Can nabis auf Rezept“ vorliegen, und gibt eine Empfehlung ab. Die Entscheidung, ob die Kosten übernommen werden oder nicht, trifft am Ende die Krankenkasse.

Antrag auf Kostenübernahme

„Die Anträge, die der MDK erhält, sind in ihrer Komplexität sehr unterschiedlich“, beschreibt Grell die bisher gesammelten Erfahrungen. „Aus guten Anträgen, also aus Anträgen, die vollständig sind, lässt sich für die Gutachter relativ schnell erkennen, ob ein Patient schwer krank ist und ob keine geeignete Standardtherapie mehr zur Verfügung steht. Aus den Unterlagen ergibt sich dann ebenfalls, ob eine „nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht“. Diese kann auch in der Verbesserung des subjektiven Befindens des Patienten liegen.

„Mit solchen Anträgen kann man in 20 bis 30 Minuten durch sein“, so Grell. Die Bearbeitung kann sich allerdings auch wesentlich langwieriger gestalten, räumt sie ein. So gäbe es zum Teil auch widersprüchliche Anträge oder solche, in denen wichtige Informationen und Unterlagen fehlen. „Das ist bei jeder Arzneimittelbegutachtung so, da ist Cannabis kein Sonderfall.“

Eine Statistik zu den Gründen, warum Anträge vom MDK abgelehnt werden, gibt es laut Grell nicht. Ihrer Erfahrung nach liegt es aber vornehmlich daran, dass den Patienten Therapiealternativen zur Verfügung stehen. Die Begutachtung finde aufgrund der Faktenlage statt. Wenn der MDK Therapiealternativen sieht, die den Patienten theoretisch helfen könnten, gibt er hierzu einen Hinweis. „Das Gesetz sieht vor, dass Cannabis eingesetzt werden soll, wenn keine dem anerkannten Standard entsprechende Leistung als Alternative individuell zur Verfügung steht.“ Für Patienten bedeutete das gerade in der Vergangenheit häufig, dass sie genötigt waren, andere Medikamente testen zu müssen, auch wenn sie bereits festgestellt hatten, dass Cannabis ihnen hilft. Dieser Umstand ist auch der Tatsache geschuldet, dass Cannabis sozialrechtlich kein Arzneimittel wie jedes andere ist. „Cannabis selbst ist kein zugelassenes Arzneimittel. Es handelt sich hierbei um eine Rezeptur, die völlig ungeprüft auf den Markt gekommen ist“, so die Medizinerin.

Wenn das Gutachten des MDK negativ ausfällt und die Krankenkassen die Kostenerstattung ablehnen, haben die Betroffenen die Möglichkeit, einen Widerspruch bei der Kasse einzulegen und weitere Unterlagen nachzusenden. Die Krankenkassen müssen dann den Fall erneut prüfen und können den MDK wieder hinzuziehen. Sollte es zu einem Verfahren vor dem Sozialgericht kommen, kann der MDK seitens der Krankenkassen (ggf. durch Auftrag des Richters) noch einmal eingeschaltet und die Ärzte des MDK als Sachverständige herangezogen werden.

In den vergangenen Monaten hatten sich zahlreiche Patienten über verstrichene Fristen oder angeblich nicht erhaltene oder verloren gegangene Unterlagen beklagt. Grell versichert, dass es das Ziel des MDK sei, die Anträge fristgerecht zu bearbeiten, auch wenn dies nicht immer gelinge. Auch würde der MDK in der Regel über die Krankenkassen fehlende Unterlagen nachfordern. Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes hatte man kaum Angaben darüber, wie viele Anträge die Bundesopiumstelle erhalten und genehmigt hatte. „Wir sind davon ausgegangen, dass die gesetzlichen Krankenkassen mehr Anträge erhalten würden, als die Bundesopiumstelle genehmigt hat“, sagt Grell. Das Verfahren war damals relativ aufwendig und die Kostenübernahme lag beim Patienten.

Außerdem habe man damit gerechnet, dass die Patienten, die eine Ausnahmegenehmigung hatten, die Ersten sein würden, die einen Antrag auf Kostenübernahme stellen würden. „Des Weiteren hatte ich damit gerechnet, dass wir viele Anträge von chronisch kranken Patienten begutachten würden, und das ist auch so eingetreten.“

Mit Ausnahmegenehmigung – ohne Kostenübernahme

Ein Umstand, der nicht nur bei den Betroffenen für Unverständnis sorgt, ist die Tatsache, dass die Kosten für Patienten, die vor März 2017 eine Ausnahmegenehmigung für die Verwendung von medizinischem Cannabis besaßen, von den Krankenkassen nicht automatisch übernommen wurden. Die Ausnahmegenehmigung wurde damals vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) erteilt.

Die Kriterien dafür, medizinisches Cannabis zu bekommen, waren damals noch enger gefasst als heute. Dennoch lehnten die Krankenkassen durch die negativen Gutachten die Kostenübernahme ab. „Einen Automatismus für die Kostenübernahme hat der Gesetzgeber nicht vorgesehen. Allerdings waren wir selbst überrascht, dass es Fälle gab, in denen Patienten eine Ausnahmegenehmigung vom BfArM erhalten hatten, aber die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der Krankenkassen nicht vorlagen. Wir sind davon ausgegangen, dass es die Regel sein würde, dass die Patienten die Kosten erstattet bekommen und wir die Entscheidungen der Opiumstellen nachvollziehen können“, beschreibt Grell die Erwartungen. Man habe jedoch feststellen müssen, dass die gesetzlichen Krankenkassen über sehr viel mehr Daten zu ihren Versicherten verfügen, als der Bundesopiumstelle zur Verfügung gestellt wurden. „In einigen Fällen gab es große Diskrepanzen zwischen den vom Arzt übermittelten Unterlagen und den Informationen, die dem MDK von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt wurden. Damit unterschieden sich die Entscheidungsgrundlagen“, so Grell.

Einige zahlen sogar mehr

Für die schwer kranken Patienten bedeutet dies, dass sie die Kosten weiter tragen müssen und seit der Gesetzesänderung sogar noch mehr für die Cannabisblüten aus der Apotheke zahlen als vorher. So kommt es, dass einige der Patienten, denen mit der neuen Gesetzgebung als ersten geholfen werden sollten, nun die Leidtragenden sind. Seitens zweier Parteien (Grünen/Linke) sind bereits Forderungen an den Gesetzgeber laut geworden, das Gesetz nachzubessern, konkrete Ankündigungen der Regierung blieben bisher jedoch aus. „Der Gesetzgeber setzt den Rahmen für die Kostenübernahme und damit auch für die Begutachtung. Wenn dieser verschoben wird, wirkt sich das natürlich auch auf die MDK-Begutachtung aus“, so Grell.

Dass die Bearbeitung längere Zeit in Anspruch nimmt und der MDK sich gegen die Behandlung mit Cannabis bzw. die Kostenübernahme ausspricht, liegt laut Dr. Grell auch daran, dass viele Ärzte den Fragebogen nicht sorgfältig genug ausfüllen. Seit Oktober 2017 gibt es für Vertragsärzte eine Vergütung, die den zusätzlichen Zeitaufwand der Antragsausfüllung entlohnt. Zudem habe der MDK in einzelnen Regionen Fortbildungen zur Antragsausfüllung durchgeführt. „Überraschend für uns war, wie viele Ärzte sich mit der Beantwortung der Frage nach der nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder die Symptome schwer tun“, so Grell. Aus Kliniken erhalte der MDK meist gute Anträge, diese verfügen im Gegensatz zu manchem Allgemeinmediziner auch über mehr Erfahrungen aus Off-Label-Anträgen.

Eine Hilfestellung könnten Grell zufolge die guten Übersichtsarbeiten zu medizinischem Cannabis, in der die Evidenz zusammengefasst ist, darstellen. „Es ist ein Irrglaube, dass es zu keiner Indikation Studien zur Wirksamkeit von Cannabinoiden gibt. Es gibt eine Reihe von klinischen Prüfungen bei einer Vielzahl von Indikationen. Diese Studien werden zum Teil sogar staatlich gefördert“, erläutert sie. Erschwerend kommt außerdem hinzu, dass sich nur sehr wenige Ärzte mit medizinischem Cannabis auskennen.

„Cannabis spielte im Praxisalltag der meisten Ärzte bisher keine Rolle, weil es illegal war. In dem Sinne ist Cannabis wie ein neues Arzneimittel, das eben erst auf den Markt gekommen ist. Wenn ein Hersteller ein neues Medikament auf den Markt bringt, bietet er in der Regel Schulungen dazu an und es gibt Fachinformationen, an die sich ein Arzt halten kann.“ Im Gesetzgebungsverfahren habe der MDK sich dafür ausgesprochen, dass die Bundesopiumstelle für Mediziner eine Fachinformation erstellt, die Anhaltspunkte für Dosierungen und ähnliche Fragen enthält sowie Hinweise, bei welchen Patienten man besonders vorsichtig sein sollte. Dazu sei es leider nicht gekommen, wodurch bei vielen Ärzten noch Unsicherheit bestehe.